指导老师：

联系电话：

申请团队：

使用人数：

借用时间

第    周     星期_____                          

起始时间：              

结束时间：__      

                          年   月   日

活动名称：

借用人/活动负责人：

参加人（可另附页）：

活动内容（可另附页）

申请活动方需承诺：

1.活动须按实际申请内容及时间开展；

2.活动期间需妥善处理与第三方发生的责任纠纷问题；

3.活动结束后需还原场地，保持场地卫生整洁；

4.使用场地期间若将场地的设施、设备等损坏，须照价赔偿；

5.对于违反上述要求的申请团队及个人，将限制场地使用申请权。

              借用人所在部门盖章：            年     月   日

融创空间负责人审批意见：

签名：                 年      月      日

心理与创业教育学院审批意见：

                        签名：                 年      月      日

验收人员：

活动资料上交（    ）

日期：